Trauma pada Pleksus Brakialis

ANATOMI PLEKSUS BRAKIALIS

Ramus anterior saraf spinal C5 sampai T1 bergabung membentuk pleksus brakialis. C5 dan C6 berbgabung membentuk trunk superior, C7 membentuk trunk medial, dan C8 dan T1 bergabung membentuk trunk inferior. Cord medial merupakan divisi anterior dari trunk inferior. Divisi anterior yang berasal dari upper dan middle trunk membentuk cord lateral.Divisi posterior berasal 3 trunk membentuk posterior cord. Dari ketiga cord tersebut keluar cabang saraf yang menginervasi anggota gerak atas antara lain n muskulokutaneus berasal dari cord lateral, n medianus berasal dari cord lateral dan medial, n radialis dari cord posterior, n aksilaris dari cord posterior dan n ulnaris dari cord medial.

Long thorasic dan dorsal scapular berasal langsung dari root saraf spinal. Hanya n suprascapular (C5 C6) yang berasal dari trunk.

Saraf spinal keluar dari foramina vertebralis dan melewati scalenus anterior dan medial, kemudian antara klavikula dan rusuk pertama didekat coracoid dan caput humerus. Pleksus pada bagian praosimal bergabung di prevertebral dan oleh axillary sheath di mid arm.


PENYEBAB

Ada banyak kemungkinan penyebab lesi pleksus brakialis. Trauma adalah penyebab yang paling sering, selain itu juga kompresi lokal seperti pada tumor, idiopatik, radiasi, post operasi dan cedera saat lahir.


PATOFISIOLOGI

Bagian cord akar saraf dapat terjadi avulsi atau pleksus mengalami traksi atau kompresi. Setiap trauma yang meningkatkan jarak antara titik yang relatif fixed pada prevertebral fascia dan mid fore arm akan melukai pleksus.

Traksi dan kompresi dapat juga menyebabkan iskemi, yang akan merusak pembuluh darah. Kompresi yang berat dapat menyebabkan hematome intraneural, dimana akan menjepit jaringan saraf sekitarnya.


KLASIFIKASI LESI

1. Lesi Upper Plexus
Erb-Duchenne Paralysis (C5 C6)
Kelemahan atau paralisis pada bahu dan bicep, kadang disertai trauma pada root C7 yang menyebabkan
paralisa lengan bawah.

2. Lesi Lower Plexus
Dejerine-Klumpke’s Paralysis (C8 T1)
Kadang disertai kerusakan root C7, paralisis pada otot intrisik tangan dan fleksor jari yang menyebabkan
kehilangan fungsi tangan dan lengan bawah. Sering terjadi sympathetic palsy – Horner’s syndrome

3. Lesi Total Brachial
Erb-Klumpke Paralysis (C5 – T1)
Komplet paralisis dan anestesi dari lengan

4. Lesi Posterior Cord
Mengenai root C5 C6 C7 C8, paralisis pada deltoid, ekstensor elbow, ekstensor wrist, extensor fingers.


GAMBARAN KLINIS

Terdapat riwayat trauma yang melibatkan ekstensi servikal, rotasi, lateral bending, dan depresi atau hiperabduksi dari bahu. Pasien juga mengeluhkan kelemahan, kehilangan sensori, parasetesia pada lengan.
Mekanisme trauma dapat berupa tarikan, luka tembus, hantaman atau kompresi
Pemeriksaan dilakukan pada tulang leher, bahu, kalvikula, skapula serta sendi untuk luas gerak sendi, alignment, dan tender point.
Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik dan reflek tendon dalam
Pemeriksaan sensorik dapat berupa light touch sensation, pinprick sensation, 2-point discrimination, vibrasi dan proprioseptif
Evaluasi juga dilakukan untuk memeriksa joint instability, dan winging skapula, pola atrofi otot dibandingkan dengan sisi yang sehat, tanda-tanda sindrom Horner, serta pemeriksaan untuk spinal cord dan brain injury.


DIAGNOSA BANDING

Guilain-Barre Syndrome
Multiple Sclerosis
Spinal Cord Injury
Traumatic Brain Injury


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiografi
1. Foto vertebra servikal untuk mengetahui apakah ada fraktur pada vertebra servikal
2. Foto bahu untuk mengetahui apakah ada fraktur skapula, klavikula atau humerus.
3. Foto thorak untuk melihat disosiasi skapulothorak serta tinggi diafragma pada kasus paralisa saraf
phrenicus.

EMG – NVC
1. Pemeriksaan NCV untuk mengetahui system motorik dan sensorik, kecepatan hantar saraf serta latensi
distal.
SNAPs (sensory nerve action potentials) berguna untuk membedakan lesi preganglionic atau lesi
postganglionic. Pada lesi postganglionic, SNAPs tidak didapatkan tetapi positif pada lesi preganglionic.
2. Pemeriksaan EMG dengan jarum pada otot dapat tampak fibrilasi, positive sharp wave (pada lesi
axonal), amplitudo dan durasi.

SSEP (Somatosensory evoked potensials)
Berguna untuk membedakan lesi proksimal misalnya pada root avulsion

MRI dan CT SCAN
Untuk melihat detail struktur anatomi dan jaringan lunak saraf perifer.


PENATALAKSANAAN

BEDAH

Regangan dan memar pada pleksus brakialis diamati selama 4 bulan, bila tidak ada perbaikan, pleksus harus dieksplor. Nerve transfer (neurotization) atau tendon transfer diperlukan bila perbaikan saraf gagal.1

1. Pembedahan Primer
Pembedahan dengan standart microsurgery dengan tujuan memperbaiki injury pada plexus serta
membantu reinervasi. Teknik yang digunakan tergantung berat ringan lesi.

1. Neurolysis : Melepaskan constrictive scar tissue disekitar saraf.
2. Neuroma excision : Bila neuroma besar, harus dieksisi dan saraf dilekatkan kembali dengan teknik
end-to-end atau nerve grafts
3. Nerve grafting: Bila “gap” antara saraf terlalu besar, sehingga tidak mungkin dilakukan tarikan. Saraf yang
sering dipakai adalah n suralis, n lateral dan medial antebrachial cutaneous, dan cabang terminal sensoris
pada n interosseus posterior
4. Neurotization : Neurotization pleksus brachialis digunakan umumnya pada kasus avulsi pada akar saraf
spinal cord. Saraf donor yang dapat digunakan : hypoglossal nerve, spinal accessory nerve, phrenic
nerve, intercostal nerve, long thoracic nerve dan ipsilateral C7 nerve. Intraplexual neurotization
menggunakan bagian dari root yang masih melekat pada spinal cord sebagai donor untuk saraf yang
avulsi.

2. Pembedahan Sekunder
Tujuan untuk meningkatkan seluruh fungsi extremitas yang terkena. Ini tergantung saraf yang terkena. Prosedurnya berupa tendon transfer, pedicled muscle transfers, free muscle transfers, joint fusions and rotational, wedge or sliding osteotomies.


REHABILITASI PASKA TRAUMA PLEKSUS BRAKIALIS

Paska operasi Nerve repair dan graft.

Setelah pembedahan immobilisasi bahu dilakukan selama 3-4 minggu. Terapi rehabilitasi dilakukan setelah 4 minggu paska operasi dengan gerakan pasif pada semua sendi anggota gerak atas untuk mempertahankan luas gerak sendi. Stimulasi elektrik diberikan pada minggu ketiga sampai ada perbaikan motorik. Pasien secara terus menerus diobservasi dan apabila terdapat tanda-tanda perbaikan motorik, latihan aktif bisa segera dimulai. Latihan biofeedback bermanfaat bagi pasien agar otot-otot yang mengalami reinnervasi bisa mempunyai kontrol yang lebih baik.

Paska operasi free muscle transfer

Setelah transfer otot, ekstremitas atas diimobilisasi dengan bahu abduksi 30, fleksi 60 dan rotasi internal, siku fleksi 100. Pergelangan tangan posisi neutral, jari-jari dalam posisi fleksi atau ekstensi tergantung jenis rekonstruksinya.
Ekstremitas dibantu dengan arm brace dan cast selama 8 minggu, selanjutnya dengan sling untuk mencegah subluksasi sendi glenohumeral sampai pulihnya otot gelang bahu.
Statik splint pada pergelangan tangan dengan posisi netral dan ketiga sendi-sendi dalam posisi intrinsik plus untuk mencegah deformitas intrinsik minus selama rehabilitasi. Dilakukan juga latihan gerak sendi gentle pasif pada sendi bahu, siku dan semua jari-jari, kecuali pada pergelangan tangan.
Pemberian elektro stimulasi pada transfer otot dan saraf yang di repair dilakukan pada target otot yg paralisa seperti pada otot gracilis, tricep brachii, supraspinatus dan infraspinatus.
Elektro stimulasi intensitas rendah diberikan mulai pada minggu ketiga paska operasi dan tetap dilanjutkan sampai EMG menunjukkan adanya reinervasi.
Enam minggu paska operasi selama menjaga regangan berlebihan dari jahitan otot dan tendon, dilakukan ekstensi pergelangan tangan dan mulai dilatih pasif ekstensi siku. Sendi metacarpal juga digerakkan pasif untuk mencegah deformitas claw hand.
Ortesa fungsional digunakan untuk mengimobilisasi ekstremitas atas. Dapat digunakan tipe airbag (nakamura brace) untuk imobilisasi sendi bahu dan siku.
Sembilan minggu paska operasi, ortesa airbag dilepas dan ortesa elbow sling dipakai untuk mencegah subluksasi bahu.

Setelah Reinervasi

Setelah EMG menunjukkan reinervasi pada transfer otot, biasanya 3 - 8 bulan paska operasi, EMG biofeedback dimulai untuk melatih transfer otot menggerakkan siku dan jari.
Teknik elektromiografi feedback di mulai untuk melatih otot yang ditransfer untuk menggerakkan siku dan jari dimana pasien biasanya kesulitan mengkontraksikan ototnya secara efektif.
Pada alat biofeedback terdapat level nilai ambang yang dapat diatur oleh terapis atau pasien sendiri. Saat otot berkontraksi pada level ini, suatu nada berbunyi, layar osciloskop akan merekam respons ini. Level ini dapat diatur sesuai tujuan yang akan dicapai.
Lempeng elektroda ditempelkan pada otot, kemudian pasien diminta untuk mengkontraksikan ototnya. Pada saat permulaan biasanya EMG discharge sulit didapatkan, tetapi dengan latihan yang kontinu, EMG discharge otot akan mulai tampak.
Latihan EMG biofeedback dilakukan 4 kali seminggu dan tiap sesi selama 10 - 70 menit, dan latihan segera dihentikan bila ada tanda-tanda kelelahan..
Efektivitas latihan biofeedback tidak dapat dicapai bila pasien tidak mempunyai motivasi dan konsentrasi yang cukup.



Reedukasi otot diindikasikan saat pasien menunjukkan kontraksi aktif minimal yang tampak pada otot dan group otot. Tujuan reedukasi otot untuk pasien adalah mengaktifkan kembali kontrol volunter otot. Ketika pasien bekerja dengan otot yang lemah, intensitas aktivitas motor unit dan frekuensi kontraksi otot akan meningkat. Waktu sesi terapi seharusnya pendek dan dihentikan saat terjadi kelelahan dengan ditandai penurunan kemampuan pasien mencapai tingkat yang diinginkan.
Pemanasan, ultrasound diatermi, TENS, interferensial stimulasi, elektro stimulasi dapat dipergunakan sesuai indikasi. Dilakukan juga penguatan otot-otot leher dan koreksi imbalans otot-otot ekstremitas atas.

Terapi Okupasi

Terapi okupasi terutama diperlukan untuk :
Memelihara luas gerak sendi bahu, membuat ortesa yg tepat untuk membantu fungsi tangan, siku dan lengan,
mengontrol edema defisit sensoris.
Melatih kemampuan untuk menulis, mengetik, komunikasi.
Menggunakan teknik-teknik untuk aktivitas sehari-hari, termasuk teknik menggunakan satu lengan,
menggunakan peralatan bantu serta latihan penguatan dengan mandiri.

Terapi Rekreasi

Terapi ini sebagai strategi dan aktivitas kompensasi sehingga dapat menggantikan berkurang dan hilangnya fungsi ekstremitas.

Ortesa pada paska Trauma Pleksus Brakialis

Pada umumnya penderita dengan injury pleksus brakialis akan menggunakan lengan disisi kontralateral untuk beraktivitas. Pada beberapa kasus, penderita memerlukan kedua tangan untuk melakukan aktivitas yang lebih kompleks. Untuk itu orthosis didesain sesuai kebutuhan penderita
Orthosis untuk penderita injury pleksus brakialis dibuat terutama untuk mensuport bagian bahu dan siku



Sedangkan untuk prehension tangan, umumnya terbatas pada metode kontrolnya sehingga tidak banyak didesain. Beberapa orthosis digerakkan menggunakan sistem myoelektrik, sehingga penderita mampu melakukan gerakan pada pergelangan tangan dan pinch pada jari-jarinya

Orthosis ini dapat membantu penderita paska trauma untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan dan minum dari gelas atau botol, menyisir rambut, menggosok gigi, menulis menggambar, membuka dan menutup pintu, membawa barang-barang.